De verzekeringsovereenkomst/arbeidsongeschiktheidsverzekering
- Mijn cliënt, ik noem hem X, stratenmaker van beroep, heeft bij Amersfoortse een arbeidsongeschiktheidsverzekering (verder: AOV) afgesloten om het risico van inkomensverlies door arbeidsongeschiktheid te verzekeren. De AOV is ingegaan op 10 oktober 2011.
De arbeidsongeschiktheidsmelding
- Op 14 februari 2014 heeft X zijn linkeronderbeen geschaafd. De wond heelde niet. Op 17 maart 2014 is X naar zijn huisarts gegaan en heeft hij zich arbeidsongeschikt gemeld. Kort daarna is bij X de (zeldzame) huidaandoening ‘pyoderma gangraenosum’ welke ontstekingen van de huid veroorzaakt.
De (gebruikelijke) gezondheidsverklaring die voor de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst door X is ingevuld
- Voorafgaand aan het sluiten van de AOV heeft X een gebruikelijke (standaard-)gezondheidsverklaring ingevuld en op 11 augustus 2011 ondertekend. De gezondheidsverklaring bevat (onder meer) het volgende:
“3A Uw gezondheidstoestand
Heeft u hieronder een of meer categorieën aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen bij vraag 3B in bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid.
Heeft u of heeft u ooit een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) gehad?Let op!
U moet ook een rubriek aankruisen als u:
* een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd;
* opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting;
* geopereerd bent;
* nog medicatie gebruikt of heeft gebruikt;
* nog onder controle staat.”
- In de categorieën wordt naar specifieke aandoeningen gevraagd. Zo wordt onder categorie J gevraagd naar: “Huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie?
- En dan eindigt de gezondheidsverklaring met een restcategorie. Deze luidt: “Ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst?”
- X heeft, aangezien hij niet leed aan een (huid-)aandoening, ziekte of gebrek en geen klachten had dan ook de beide vragen ontkennend beantwoord.
Het standpunt van Amersfoortse
- Na de arbeidsongeschiktheidsmelding heeft Amersfoortse informatie ingewonnen bij de huisarts van X. Uit die informatie bleek dat X in 2008 en in 2010 ook bij de huisarts is geweest in verband met moeilijk genezende wonden. De huisarts had X toen naar een chirurg doorverwezen. Met wondverzorging (zalf) genazen de wonden alsnog.
- Amersfoortse vond dat X de vragen in de gezondheidsverklaring onvolledig en onjuist had beantwoord. X had de wondjes in 2008 en in 2010 en hoewel hij dus door een arts was behandeld immers niet in de gezondheidsverklaring gemeld en als hij dat zou hebben gedaan, aldus Amersfoortse, zou zij de AOV niet althans niet onder dezelfde voorwaarden hebben gesloten. Naar het oordeel van Amersfoortse had X hiermee zijn precontractuele mededelingsplicht geschonden (cf. art. 7:928 BW). Amersfoortse weigerde X arbeidsongeschiktheidsuitkeringen te verstrekken en plaatste een clausule op de polis dat arbeidsongeschiktheid door verwondingen als deze X geen aanspraak op de AOV zou hebben.
Het standpunt van X
- X was het met deze beslissing – terecht – niet eens. X had, toen hij de gezondheidsverklaring invulde, niet meer aan de wonden in 2008 en 2010 gedacht. Dat is begrijpelijk. De wonden waren immers, weliswaar moeizaam, maar wel volledig genezen. De wonden waren niet spontaan ontstaan maar door zelfstandige los van elkaar staande oorzaken (stoten, schaven). Wonden die wat moeizaam genezen komt wel vaker voor. Er was noch door de huisarts noch door de chirurg een diagnose gesteld (zoals die in 2014 wel werd gesteld).
- Bovendien, waar zou hij dat dan in de gezondheidsverklaring hebben moeten invullen? De uitleg in de gezondheidsverklaring betekent dat Amersfoortse pas informatie wenst als het gaat om een specifieke aandoening, ziekte of gebrek indien sprake is van een aandoening genoemd in een van de categorieën. Niet kan worden gezegd dat X leed aan een huidaandoening (die was immers toen nog niet gediagnosticeerd). Om een wondje aan te merken als een open been (zoals Amersfoortse wel suggereerde) gaat wel heel erg ver. X vond ook dat de wondjes niet konden worden opgevat als een ziekte, aandoening of gebrek waarnaar in restcategorie L werd gevraagd. Er was immers niets gediagnosticeerd. Weliswaar wordt daar naar gevraagd naar klachten maar het zal toch niet de bedoeling zijn om alle klachten die hij ooit wel eens heeft gehad maar die restloos genezen zijn?
De gerechtelijke procedure
- Amersfoortse hield voet bij stuk en X werd genoodzaakt om Amersfoortse in rechte te betrekken. De rechtbank Zeeland West-Brabant stelt X in het gelijk. Er was geen sprake van verzwijging. Amersfoortse dient uitkeringen aan X te verstrekken. Amersfoortse gaat van dit vonnis in hoger beroep bij het Gerechtshof Den Bosch. Maar Amersfoortse krijgt ook van het hof de deksel op de neus.
- Het hof vindt eveneens dat X redelijkerwijs niet behoefde te begrijpen dat hij de lastig te genezen wondjes aan zijn been moest melden in een van de categorieën. X wist immers ten tijde van het invullen van de gezondheidsverklaring niet dat het om een huidaandoening ging. De diagnose is pas in 2014 gesteld. Ook hoefde X redelijkerwijs niet te begrijpen dat hij de wondjes – die niet spontaan optraden maar door stootincidenten – zouden vallen onder categorie L. X heeft geen ingrijpende behandeling ondergaan en de duur van de genezing van de wondjes was niet uitzonderlijk en hij heeft er geen blijvende klachten aan overgehouden. Dus er was geen sprake van een “aandoening”,”ziekte” of “gebrek”. Ten aanzien van de stelling van Amersfoortse dat X ook is gevraagd om “klachten” te melden overweegt het hof:“Op de gezondheidsverklaring heeft De Amersfoortse daarnaast weliswaar gevraagd naar “klachten’ van de toekomstige verzekerde, maar hierbij heeft zij in het geheel geen beperking in de tijd aangebracht. Het standpunt van De Amersfoortse komt er dan (gelet op de tekst van de vragen onder 3A van de gezondheidsverklaring) op neer dat een toekomstig verzekerde alle klachten vanaf zijn geboorte op het aanvraagformulier moet vermelden, ook al is er geen arts of hulpverlener aan te pas gekomen, en zelfs als de klacht binnen zeer korte tijd en vanzelf is verdwenen. Gelet hierop heeft [X] in het onderhavige geval in redelijkheid mogen aannemen dat met de vragen werd gedoeld op klachten van een zekere ernst en heeft hij niet behoeven te begrijpen dat de eerder opgelopen wondjes aan zijn been relevant waren voor De Amersfoortse.”
- Het hof is dan ook van oordeel dat X zijn mededelingsplicht niet heeft geschonden en Amersfoortse is gehouden uitkeringen aan X te doen.
Evaluatie en conclusie
Het hof zet een rem op het al te gemakkelijke beroep van verzekeraars op een (beweerdelijk) schenden van de mededelingsplicht. Het is begrijpelijk dat toekomstig verzekerden bij het invullen van de gezondheidsverklaring (gelet op de daarin opgenomen vraagstelling ) bepaalde klachten die zij in het verleden hebben gehad – net als X – en ook als daarvoor een arts is bezocht niet melden gewoonweg omdat deze kortdurend van aard waren en volledig verdwenen zijn. Het is voorstelbaar dat bij het invullen van de gezondheidsverklaring een betreffende klacht, zelfs als hij daarvoor een arts heeft gezien, helemaal is vergeten. Terecht stelt het hof dat in de gezondheidsverklaring de verzekeraar niet heeft gevraagd om elke klacht te noemen waarvoor een arts is bezocht (bijvoorbeeld binnen een bepaalde periode voor het invullen van de gezondheidsverklaring). Het hof vindt dan ook dat X in redelijkheid mocht aannemen dat met de vragen gedoeld werden op klachten van een zekere ernst.
Weigert uw verzekeraar uitkering op grond van stelling dat u uw precontractuele mededelingsplicht hebt geschonden of doet zij een beroep op verzwijging? Of weigert uw verzekeraar om andere redenen uw verzekeringsaanspraak? Wellicht kunnen wij u helpen! Bel of mail onze verzekeringsrechtspecialist mr. A.M. (André) van Schaick. Hij is bereikbaar op telefoonnummer 013 5 420 400 of a.vanschaick@linssen-advocaten.nl
